Iščašenje patele

Što je patela?

Iver (lat. patella), u svakodnevnom govoru „čašica" koljena, je najveća sezamska kost u ljudskom tijelu. Patela je trokutastog oblika i blago ispupčena na svojoj prednjoj strani. Na stražnjoj se strani patele nalazi najdeblja hrskavica u ljudskom tijelu koja ponegdje doseže do 7 mm debljine.

Patela se nalazi u prednjem dijelu koljena unutar koštanog udubljenja donjeg okrajka bedrene kosti – femura i čini dio ekstenzornog mehanizma koljena. Valja istaknuti da je stražnji dio patele podijeljen vertikalnom izbočinom koja odgovara udubljenju donjeg kraja femura te time sprječava pretjerani pomak patele u stranu.

Glavna funkcija patele je povećati udaljenost između mišića kvadricepsa i centra rotacije koljena te tako produljiti polugu kvadricepsa i pojačavati silu ekstenzije – ispružanja koljena za do 50%. Zajedno s femurom, patela čini patelofemoralni zglob koji je sastavni dio koljena.

Zbog karakteristične građe patelofemoralnog zgloba koji je plitak i neskladan, njegova stabilnost u značajnoj mjeri ovisi o mekim tkivima koja ga okružuju i stabiliziraju statički i dinamički. Stoga se patelofemoralni zglob s biomehaničkoga gledišta smatra jednim od najkompleksnijih zglobova u ljudskom tijelu.

Što je primarna traumatska luksacija patele?

Akutna primarna luksacija patele (iščašenje patele prvi put) predstavlja traumatski poremećaj normalnog i ranije nenarušenog položaja patele u odnosu na femur – uglavnom pomak patele prema vanjskoj strani koljena.

Nakon puknuća prednjeg križnog ligamenta, primarna luksacija patele je drugi najčešći uzrok traumatskog izljeva krvi u koljeno (hemartros) i čini otprilike 3% svih traumatskih ozljeda koljena. Kod djece do 14 godina primarna luksacija patele najčešća je ozbiljna ozljeda koljena praćena akutnim hemartrosom.

Više istraživanja je pokazalo da ženski spol i mlađa dob predstavljaju veći rizik za primarnu luksaciju patele te da rizik opada sa starošću.

Predisponirajući čimbenici

Postoje određene anatomske varijante koje predisponiraju traumatsko iščašenje patele:

• displazija donjeg dijela femura
• visoko položena patela
• povećana antetorzija femura
• povećana vanjska rotacija tibije
• vanjski nagib patele
• hipoplazija dijela kvadricepsa
• pronacija subtalarnog zgloba
• valgus potkoljenice
• povećani laksitet ligamenata

Mehanizam nastanka ozljede

Akutna primarna luksacija patele najčešće se događa zbog ozljede koljena tijekom sportske ili neke druge fizičke aktivnosti. Ono što na prvi pogled iznenađuje je da do traumatskog iščašenja patele uglavnom dolazi pri nekontaktnoj ozljedi – u oko 90% slučajeva dijete nije u fizičkom kontaktu s drugom osobom.

Tipični mehanizam nastanka je kod minimalno skupljenog koljena, kada je potkoljenica odmaknuta u stranu, a trup tijela je započeo s rotacijom. Drugi, rjeđi uzroci traumatskog iščašenja patele su direktni udarci u koljeno.

Kako dokazati primarnu traumatsku luksaciju patele?

Primarna traumatska luksacija patele dramatičan je događaj. Većina djece opisuje ozljedu koljena kao da je koljeno „iskočilo prema van" te je nakon toga uslijedio pad. Kod jednog dijela ozlijeđenih dođe do spontanoga povratka patele na odgovarajuće mjesto prilikom ispružanja koljena (spontana repozicija), dok je kod drugih potrebno napraviti aktivnu repoziciju.

Kod djece kliničke manifestacije variraju od izuzetne bolnosti i velike otekline koljena do gotovo potpuno bezbolnog koljena. Uglavnom djeca šepaju kod pregleda i imaju ograničenje pokretljivosti u koljenu.

Prilikom palpacije koljena tipično se nalazi izljev u koljenu (hemartros), prisutna je bolnost unutrašnje strane patele i vanjske strane bedrene kosti. Može se napraviti i test straha od luksacije patele – koji je pozitivan ako dijete ima strah da će mu patela ponovno „iskočiti vani".

Obavezno se prilikom pregleda treba napraviti RTG snimanje koljena u tri projekcije (AP, LL i aksijalna snimka patele) – traži se postojanje osteohondralne frakture ili slobodnog zglobnog tijela. U više od 90% slučajeva kod iščašenja patele dolazi do puknuća medijalnog patelofemoralnog ligamenta (MPFL) – što se može vidjeti na MR snimkama.

Liječenje primarne traumatske luksacije patele

Svako dijete nakon primarne traumatske luksacije patele treba pregled dječjeg ortopeda. Temeljem RTG snimki možemo utvrditi postojanje eventualnog koštanohrskavičnog prijeloma.

Ako postoji slobodni koštanohrskavični ulomak u koljenu, potrebno je napraviti hitni operacijski zahvat popravka prijeloma posebnim vijcima ili odstraniti odlomljeni dio kosti iz koljena. Operacijska tehnika koja se uglavnom koristi je artroskopija koljena.

Ukoliko se na RTG snimkama ne vide koštanohrskavične ozljede, takvo koljeno je najbolje imobilizirati ortozom ili sadrenom longetom u ispruženom položaju koljena kroz par dana. Za vrijeme imobilizacije provodi se fizikalna terapija održavanja tonusa mišića kvadricepsa. Zatim se tjedan dana od ozljede na koljeno postavlja ortoza za patelu.

Ponovljene luksacije – nestabilnost patele

Kod većeg dijela ozlijeđene djece nakon liječenja prvog traumatskog iščašenja patele imobilizacijom i fizikalnom terapijom neće biti nestabilnosti. Međutim, ponovno iščašenje patele javlja se u 15% do 44% slučajeva.

Ponovljene nestabilnosti – luksacije patele javljaju se s većom učestalošću kod djece i mogu uzrokovati:

• oštećenje zglobne hrskavice
• osteohondralne frakture
• trajne nestabilnosti patele
• bol i smanjenje aktivnosti
• degenerativne promjene patelofemoralnog zgloba

Rekonstrukcija MPFL-a

U slučajevima kada je patela nestabilna i djeca imaju osjećaj ograničenja, potreban je operacijski zahvat. Često je za stabilizaciju patele indicirana rekonstrukcija MPFL-a. Prilikom rekonstrukcije kao nadomjestak originalnom MPFL-u koriste se tetive koje se uzimaju oko istog koljena koje se operira.

Rekonstrukcija MPFL-a se radi kao samostalan zahvat ili kao dio kompleksnijeg zahvata na koljenu, ovisno o nalazima dodatne obrade. Nakon rekonstrukcije MPFL-a koljeno se imobilizira ortozom kroz par tjedana i provodi se fizikalna terapija prema odgovarajućim protokolima. Povratak sportskim aktivnostima se očekuje nakon 4–5 mjeseci.

Rezultati liječenja nestabilnosti patele rekonstrukcijom MPFL-a su se pokazali uspješni – patela postaje stabilnija, a djeca se mogu baviti aktivnostima koje ih ispunjavaju i vesele.